ステップ 1:潜在的な危険
事故連鎖の最初のステップは、一連の出来事のきっかけとなる潜在的な危険から始まります。この危険の性質はさまざまで、技術的要因または人的要因に起因する可能性があります。これは、チェーンの後続のステップの基礎を形成します。
ステップ 2:アクティブな障害
アクティブな故障は、安全制御またはプロセスが期待どおりに機能しない場合、または完全に故障した場合に発生します。通常、このステップには、不適切な意思決定、不適切なトレーニング、機械の故障など、個人またはシステムによって引き起こされるエラーが伴います。
ステップ 3:潜在的な状態
潜在的な状態とは、事故の連鎖の出現に寄与する可能性のある潜在的な脆弱性を指します。それらは事故が発生するずっと前から存在しており、安全な運転のために設計されていない状態として現れます。例としては、設計上の欠陥、メンテナンスの問題、組織の弱点などが挙げられます。
ステップ 4:危険な状態
危険な状態は、顕在的な故障と潜在的な状態が組み合わさって危険な状況を作り出した結果です。危険な状況はチェーンの最終イベントに直接つながります。
ステップ 5:事故
事故連鎖の最終ステップには、損害、傷害、または損失をもたらす実際の事故または出来事の発生が含まれます。これは前述の手順の集大成であり、将来の同様の事故を防ぐためのさらなる調査、是正措置、または安全性向上のきっかけとなります。
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